La crisis de COVID-19 est\u00e1 impactando toda forma de acci\u00f3n gubernamental, incluyendo pol\u00edticas y procesos en torno a la gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas (en adelante, GFP). En este blog, presentamos nuestro mejor entendimiento de las lecciones de GFP derivadas de la respuesta sanitaria a COVID-19 que ofrecen perspectivas para apoyar el desarrollo de un programa coordinado de reforma de la gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas en el \u00e1mbito de la salud a medida que los pa\u00edses se encaminan hacia la salida de esta crisis. Esta contribuci\u00f3n se basa en una revisi\u00f3n r\u00e1pida de los procesos de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas en los pa\u00edses, dise\u00f1ada y administrada por la OMS en abril-mayo de 2020. El estudio reuni\u00f3 y analiz\u00f3 datos de 183 pa\u00edses sobre una variedad de temas de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas, incluidas las medidas de gastos de emergencia, la revisi\u00f3n de las finanzas, las leyes, la formulaci\u00f3n de planes de gasto, las modalidades de gasto y los mecanismos de reporte. Este trabajo tambi\u00e9n se basa en las lecciones aprendidas de un n\u00famero creciente de trabajos sobre GFPen el \u00e1mbito de la salud y a trav\u00e9s de una serie de proyectos e iniciativas coordinadas emprendidas durante la \u00faltima d\u00e9cada para reforzar y adaptar los sistemas de GFP en el sector de la salud.
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\nPrincipales lecciones sobre gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas extra\u00eddas de la respuesta sanitaria a COVID-19
\nLa financiaci\u00f3n de la respuesta sanitaria a COVID-19 ha sido un desaf\u00edo para todos los pa\u00edses. Muchos analistas de GFP coinciden en que la forma en que se asignan y gestionan los presupuestos p\u00fablicos ha sido tan importante para la respuesta de un pa\u00eds a COVID-19 como el nivel global de financiaci\u00f3n dedicado a este esfuerzo. Durante la crisis actual, los pa\u00edses se enfrentaron a varios problemas comunes de GFP: i) c\u00f3mo reprogramar las asignaciones presupuestarias; ii) c\u00f3mo acelerar el gasto en los centros de salud en la primera l\u00ednea de respuesta; iii) c\u00f3mo establecer mecanismos de reporte para garantizar la transparencia financiera y la rendici\u00f3n de cuentas. Aunque los problemas son comunes a todos los pa\u00edses, la rapidez y eficacia de la respuesta sanitaria de cada pa\u00eds ha variado considerablemente, debido a las debilidades y los cuellos de botella preexistentes en los sistemas de GFP. Algunos de estos desaf\u00edos se describen a continuaci\u00f3n.
\nAunque la mayor\u00eda de los sistemas de GFP incorporan procedimientos de gasto excepcionales en sus marcos jur\u00eddicos (por ejemplo, transferencias y pol\u00edticas de reasignaci\u00f3n, activaci\u00f3n de fondos de reserva), algunas caracter\u00edsticas de la presupuestaci\u00f3n han impedido una respuesta eficaz. Por ejemplo, en los pa\u00edses donde los presupuestos se detallan por partidas presupuestarias r\u00edgidas o en base a insumos, el proceso de reasignaci\u00f3n de fondos a medidas preventivas, pruebas y tratamientos COVID-19 ha sido engorroso. Los pa\u00edses con programas presupuestarios de salud bien definidos y flexibles – donde los enfoques de asignaci\u00f3n presupuestaria permiten una reprogramaci\u00f3n r\u00e1pida de los gastos – no se han enfrentado a estos desaf\u00edos en la misma medida. Esto se ha observado en pa\u00edses como Nueva Zelandia, Francia y, en cierta medida, Sud\u00e1frica.
\nLa crisis del COVID-19 puso de manifiesto otro desaf\u00edo importante, relacionado con la promulgaci\u00f3n de presupuestos para la respuesta sanitaria. La transici\u00f3n de una respuesta dirigida por el poder ejecutivo (es decir, la adopci\u00f3n de reglamentos de emergencia para reorientar los recursos existentes) a la adopci\u00f3n de medidas legislativas para perfeccionar y aprobar nuevas leyes financieras o presupuestos suplementarios en los pa\u00edses examinados, ha sido desigual. Si bien la adopci\u00f3n de planes de gastos es, desde el punto de vista de PFM, esencial para garantizar la asignaci\u00f3n de los gastos y trazar los gastos, nuestra revisi\u00f3n ha demostrado que s\u00f3lo la mitad de los pa\u00edses afectados por la crisis han adoptado nuevos planes de gastos. Varios pa\u00edses de ingresos bajos y medios (LMICs) han tenido dificultades para elaborar y aprobar r\u00e1pidamente planes de gastos debido a deficiencias sist\u00e9micas en los procesos de preparaci\u00f3n y aprobaci\u00f3n del presupuesto. Confusi\u00f3n sobre las funciones y responsabilidades en la presupuestaci\u00f3n en salud, especialmente en contextos descentralizados (por ejemplo, entre los niveles central, subnacional y de prestaci\u00f3n de servicios) tambi\u00e9n ha causado retrasos y ha a\u00f1adido una complejidad innecesaria que ha inhibido una respuesta presupuestaria \u00e1gil a la crisis.
\nEn algunos pa\u00edses en que se han elaborado y aprobado nuevos planes de gastos, los planes se han formulado aplicando un enfoque basado en resultados. Algunos pa\u00edses han introducido nuevos programas, subprogramas o actividades presupuestarias y los han formulado en torno al objetivo pol\u00edtico primordial de responder eficazmente a COVID-19. Otros, como Nigeria, han creado programas temporales mediante la inclusi\u00f3n de nuevas partidas presupuestarias en sus presupuestos existentes basados en insumos. Ambos enfoques ten\u00edan por objeto flexibilizar la utilizaci\u00f3n de los recursos para la respuesta, creando al mismo tiempo un marco de seguimiento de los resultados de los programas presupuestarios recientemente definidos.
\nOtra lecci\u00f3n interesante de GFP que surgi\u00f3 del estudio de las experiencias de los pa\u00edses durante la epidemia es el uso de modalidades de gasto alternativas para acelerar la liberaci\u00f3n de fondos p\u00fablicos a nivel subnacional y\/ o a las agencias de compras (en funci\u00f3n de las disposiciones institucionales de financiaci\u00f3n de la salud), y\/ o directamente a los proveedores de servicios de salud en primera l\u00ednea. Los pa\u00edses han intentado diferentes enfoques para tratar de equilibrar mejor la flexibilidad con los requisitos de control. Ejemplos de Australia, B\u00e9lgica, Filipinas, Ghana y la India demuestran la eficacia de esos enfoques para canalizar los recursos hacia los lugares donde m\u00e1s se necesitan, incluidas las autorizaciones de gastos aceleradas a nivel central, los procedimientos acelerados para las transferencias presupuestarias a nivel subnacional y los anticipos a los proveedores de servicios de salud como complemento de los reembolsos retrospectivos.
\nLa transparencia financiera y la rendici\u00f3n de cuentas tambi\u00e9n han sido desaf\u00edos comunes en todos los pa\u00edses. Algunos mecanismos de reporte pueden haber facilitado un seguimiento integrado y transparente durante la crisis m\u00e1s que otros. Por ejemplo, los ajustes al Sistema Integrado de Informaci\u00f3n de Gesti\u00f3n Financiera (IFMIS) en Italia, Malawi y Timor-Leste parecen haber sido un enfoque eficaz para obtener informes de gastos simples e integrados para COVID-19. Sin embargo, la creaci\u00f3n de fondos COVID-19 en unos 40 pa\u00edses de ingresos bajos y medios (LMICs) para recaudar recursos externos y, en algunos casos, donaciones privadas, plantea preocupaciones sobre la transparencia y la rendici\u00f3n de cuentas. Un examen r\u00e1pido de las disposiciones legislativas relativas a los mecanismos de informaci\u00f3n de estos fondos sugiere que no hay ninguna garant\u00eda de transparencia. Adem\u00e1s, la creaci\u00f3n de fondos o entidades independientes para canalizar los recursos para COVID-19 puede aumentar la fragmentaci\u00f3n financiera en la salud, un sector que ya se caracteriza a menudo por m\u00faltiples flujos de financiaci\u00f3n. Cuando se introducen mecanismos paralelos de presentaci\u00f3n de informes para COVID-19 fuera de los l\u00edmites de los sistemas de informaci\u00f3n financiera existentes, se puede a\u00f1adir una carga administrativa innecesaria a los establecimientos en la primera l\u00ednea, sin garantizar la responsabilidad.
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\nMirando hacia el futuro: la nueva agenda de GFP en el \u00e1mbito de la salud
\nAntes de la crisis del COVID-19, muchos pa\u00edses hab\u00edan puesto a prueba intervenciones para mejorar la adaptabilidad y la capacidad de respuesta de los sistemas de gesti\u00f3n de GFP, pero su transici\u00f3n a menudo s\u00f3lo hab\u00eda concluido parcialmente. La crisis actual ofrece una oportunidad hist\u00f3rica para que los pa\u00edses aceleren e intensifiquen acciones de reforma de GFP\u00a0en el \u00e1mbito de la salud. El precio de la inacci\u00f3n es demasiado alto: las corrientes de financiaci\u00f3n tard\u00edas, los recursos mal administrados y el uso ineficiente de los recursos p\u00fablicos tienen un costo elevado para la salud p\u00fablica y la econom\u00eda. Sobre la base de nuestro an\u00e1lisis, hemos desarrollado un conjunto de recomendaciones clave en torno a tres acciones complementarias:
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Redise\u00f1ar el papel del sector salud en la reforma de GFP:<\/p>\n
Los especialistas en financiamiento de la salud vienen aconsejando desde hace tiempo una mayor flexibilidad para los gastos en salud en los sistemas de GFP, sugiriendo que los controles se flexibilicen en momentos cr\u00edticos del ciclo presupuestario para dar a los agentes del sector de la salud m\u00e1s autonom\u00eda en la utilizaci\u00f3n de los recursos. Aunque las preocupaciones tradicionales sobre la disciplina presupuestaria global y la eficacia del gasto son v\u00e1lidas, los sistemas de GFP\u00a0deben ajustarse a los requisitos b\u00e1sicos de prestaci\u00f3n de servicios para diferentes sectores. En el \u00e1mbito de la salud, esta flexibilidad es necesaria para gestionar la evoluci\u00f3n de las necesidades de los servicios de salud a lo largo del ejercicio y los retos creados, mientras que controles r\u00edgidos y excesivos basados en insumos pueden conducir a ineficiencias en la prestaci\u00f3n de servicios. La crisis del COVID-19 nos ha ense\u00f1ado que estos especialistas tienen raz\u00f3n. Los pa\u00edses con mecanismos de gasto m\u00e1s flexibles han podido liberar fondos m\u00e1s r\u00e1pidamente durante la crisis, creando as\u00ed un entorno financiero favorable a la prestaci\u00f3n de servicios. La crisis tambi\u00e9n ha puesto de manifiesto deficiencias sist\u00e9micas en la preparaci\u00f3n del presupuesto, los procesos de aprobaci\u00f3n y los procesos contables en algunos pa\u00edses de ingresos bajos y medios que todav\u00eda no tienen los fundamentos de GFP. Para seguir adelante, el debate ya no es si es necesario reforzar las bases o hacer m\u00e1s flexibles los sistemas de GFP; en su lugar, los sistemas de GFP\u00a0deber\u00edan reforzarse simult\u00e1neamente y hacerse m\u00e1s flexibles, para que haya suficiente flexibilidad cuando y donde sea necesario y con un control adecuado sobre el uso de los recursos. La adaptaci\u00f3n de los enfoques de GFP\u00a0debe reflejar un nuevo equilibrio entre el cumplimiento, el control, la flexibilidad y la responsabilidad, a fin de que los sistemas nacionales sean m\u00e1s reactivos y resilientes a las necesidades de los servicios de salud. Estos esfuerzos deber\u00edan llevarse a cabo con un enfoque consolidado, en estrecha colaboraci\u00f3n con los especialistas del sector de la salud y los agentes a nivel subnacional, para asegurar que la descentralizaci\u00f3n de las funciones de presupuestaci\u00f3n y gastos de salud a las entidades subnacionales no limite las funciones y responsabilidades de los proveedores de servicios de salud.
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Reducir el uso de sistemas de gesti\u00f3n financiera paralelos en la salud.<\/p>\n
El sector de la salud ya est\u00e1 sufriendo de una proliferaci\u00f3n de mecanismos paralelos de gesti\u00f3n financiera para la presupuestaci\u00f3n de recursos, y\/ o el gasto de los fondos asignados y\/ o la presentaci\u00f3n de informes de gastos. En consecuencia, la organizaci\u00f3n del financiamiento de la salud en los pa\u00edses de ingresos bajos y medios es a menudo una mezcla de mecanismos presupuestados y no presupuestados que se solapan con frecuencia. Esto requiere informes adicionales, pero no garantiza la responsabilidad por los gastos del sector de la salud. Demasiadas fuentes de financiaci\u00f3n impiden la elaboraci\u00f3n de informes detallados sobre la ejecuci\u00f3n del presupuesto, socavando la posici\u00f3n de liderazgo del Ministerio de Salud y su capacidad para garantizar la eficiencia en la asignaci\u00f3n. Tambi\u00e9n complica la gesti\u00f3n de los recursos en los centros de salud, lo que hace pr\u00e1cticamente imposible que los administradores de primera l\u00ednea funcionen con eficacia. La respuesta a la crisis del COVID-19 no ha hecho m\u00e1s que agravar el problema con la creaci\u00f3n de fondos especiales, incluso a nivel subnacional (por ejemplo, en Kenia y Nepal). En lugar de alimentar la controversia entre las respuestas presupuestarias y las respuestas extrapresupuestarias, creemos que es necesario explorar nuevas formas de integrar progresivamente los fondos externos en los procesos de GFP\u00a0y cuentas nacionales. Se pueden elaborar modelos eficaces de riesgo fiduciario con las contrapartes de los pa\u00edses para no socavar los sistemas nacionales de GFP\u00a0y los sistemas de informaci\u00f3n financiera que se est\u00e1n desarrollando actualmente. Entre los nuevos enfoques para utilizar los sistemas nacionales y apoyar eficazmente la rendici\u00f3n de cuentas podr\u00edan figurar: la racionalizaci\u00f3n de los mecanismos de presentaci\u00f3n de informes financieros (por ejemplo, para enfermedades espec\u00edficas); consolidar la informaci\u00f3n sobre los resultados financieros y no financieros en un marco consolidado del sector de la salud; simplificar y hacer que los sistemas de informaci\u00f3n de gesti\u00f3n financiera (FMISs) sean m\u00e1s f\u00e1ciles de utilizar para los gastos en salud; redefinir las funciones, responsabilidades y capacidades de los proveedores en la gesti\u00f3n financiera; y reforzar los incentivos para una supervisi\u00f3n financiera eficaz, incluso en los niveles m\u00e1s bajos del sistema de salud.
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Integrar GFP en los futuros di\u00e1logos entre finanzas y salud.<\/p>\n
Hist\u00f3ricamente, GFP ha sido olvidada en los debates sobre la disponibilidad de recursos en el sector de la salud y, en general, ha sido descuidada por los responsables de la toma de decisiones en el sector de la salud. Esto se ha debido en parte a que los encargados de la formulaci\u00f3n de pol\u00edticas y los expertos en salud consideraban que GFP\u00a0era un aspecto independiente de la reforma del financiamiento y la prestaci\u00f3n de servicios de salud. Antes de la crisis del COVID-19, tambi\u00e9n los presupuestos de salud presentaban problemas cr\u00f3nicos de ejecuci\u00f3n en algunos pa\u00edses de ingresos bajos y medios debido tambi\u00e9n a la formulaci\u00f3n del presupuesto y a los cuellos de botella del gasto, pero esto no se trataba sistem\u00e1ticamente como un problema prioritario. Durante decenios, esto ha obstaculizado la asignaci\u00f3n de recursos del sector y su capacidad para funcionar eficazmente, as\u00ed como su capacidad para negociar asignaciones presupuestarias m\u00e1s elevadas. La crisis del COVID-19 ha demostrado que GFP tiene una influencia cr\u00edtica en el nivel de fondos disponibles para los proveedores, as\u00ed como un impacto directo en la eficacia global de la respuesta sanitaria – bien desarrollados, los mecanismos de GFP\u00a0pueden proporcionar financiaci\u00f3n espec\u00edfica con rapidez y con los niveles necesarios de rendici\u00f3n de cuentas sobre los gastos. A medida que las autoridades financieras y sanitarias comienzan los debates presupuestarios para 2021 y en adelante, es necesario adoptar un enfoque de di\u00e1logo mucho m\u00e1s integrado. GFP\u00a0deber\u00eda ser parte integrante de los debates presupuestarios y de los programas de reforma de salud. Abordar los problemas de formulaci\u00f3n y ejecuci\u00f3n presupuestaria en el \u00e1mbito de la salud contribuir\u00e1 a aumentar el espacio presupuestario para la salud y a corregir las ineficiencias en la utilizaci\u00f3n de los recursos en un mundo de ingresos limitados. \u00a1M\u00e1s dinero sin mejores sistemas de GFP no traer\u00e1 mejores resultados en salud!
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\nEn resumen, la crisis del COVID-19 ha puesto de manifiesto las deficiencias persistentes de los sistemas de GFP y los cuellos de botella que dificultan el gasto en salud eficaz y la prestaci\u00f3n oportuna de servicios de salud. Este per\u00edodo de tiempo \u00fanico ofrece una oportunidad para abordar el debate tradicional de PFM entre flexibilidad y control. La experiencia de los pa\u00edses que atraviesan esta crisis ha demostrado que existen maneras de hacer m\u00e1s \u00e1giles los gastos en salud gracias a un enfoque m\u00e1s consolidado, sensible al sector y con capacidad de respuesta. Esperamos trabajar dentro de nuestras respectivas organizaciones, con los socios del sector y, sobre todo, con los l\u00edderes de los pa\u00edses, para definir e implementar un nuevo enfoque de GFP en el \u00e1mbito de la salud.
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Helene Barroy\u00a0(World Health Organization, Health Systems Governance and Financing),\u00a0Srinivas Gurazada\u00a0(World Bank Group, Governance Global Practice),\u00a0Moritz Piatti-F\u00fcnfkirchen\u00a0(World Bank Group, Health, Nutrition and Population Global Practice)\u00a0and\u00a0Joseph Kutzin\u00a0(World Health Organization, Health Systems Governance and Financing)<\/p>\n
We acknowledge the excellent support and inputs provided by Federica Margini (WHO consultant) for the development of the PFM COVID-19 Database,\u00a0and thank all the contributors to the WHO PFM web-survey.
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(cr\u00e9dit photo: John D Sirlin \/ Shutterstock)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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